Wenn der Bart Lücken bekommt

Es fängt meist mit einer kahlen Stelle an, die man beim Rasieren entdeckt. Scharf begrenzt, rund, mitten im Bart. Kein Ausschlag, kein Juckreiz, keine Erklärung.

Die deutsche S3-Leitlinie hat dafür einen Namen und eine bemerkenswert knappe Definition:

Eine AA, die nur den Bart betrifft, wird als Alopecia barbae bezeichnet und betrifft in der Regel Männer mittleren Alters.

Damit ist es eine der wenigen dermatologischen Diagnosen, die per Definition fast ausschließlich Männer trifft — und eine, über die entsprechend wenig geschrieben wird.

Was dahintersteckt

Es ist keine Bartkrankheit, sondern eine Alopecia areata an einer anderen Stelle. Dieselbe Autoimmunerkrankung, dieselbe Mechanik: Das Immunsystem greift den Haarfollikel an, ohne ihn zu zerstören. Deshalb ist der Verlust grundsätzlich umkehrbar.

Die Abgrenzung ist wichtig, weil es im Bartbereich zwei häufigere Ursachen für Probleme gibt, die anders behandelt werden:

• Pseudofolliculitis barbae — eingewachsene Haare nach der Rasur, mit Papeln und Pusteln statt kahler Stellen.
• Tinea barbae — eine Pilzinfektion. Bei entsprechendem Verdacht soll laut Leitlinie eine mykologische Abklärung erfolgen; ohne Verdacht ist sie keine Routineuntersuchung. Siehe Labordiagnostik bei Alopecia areata.

Was für die Alopecia areata beweisend ist, sieht man mit dem Dermatoskop: Ausrufezeichenhaare am aktiven Rand des Herdes. Mehr unter Trichoskopie.

Die Evidenzlücke, offen benannt

Die Leitlinie hält fest, woran es fehlt:

Für Erwachsene fehlen RCT mit dem Endpunkt des Nachwachsens der Haare im Bart als Lokalisation.

Keine randomisierten kontrollierten Studien mit dem Bart als Zielregion. Das erklärt, warum die Empfehlungstabelle für die Zeile „Augenbrauen, Bart” nur zwei Substanzgruppen mit positiver Empfehlung führt — und beide nur in der schwächeren Stufe:

Zu den Calcineurin-Inhibitoren — also Tacrolimus und Pimecrolimus — gehört eine Einschränkung, die man kennen sollte: Eine internationale Expertengruppe hat konsentiert, dass sie bei AA an Kopfhaut, Augenbrauen oder Bart eingesetzt werden können, sie aber nicht als topische Behandlung der ersten Wahl bei AA im Bart ansieht. Beide Wirkstoffe sind für die Alopecia areata off label.

Warum die Bartbeteiligung über die Zahl hinaus zählt

Der SALT-Score, an dem die Leitlinie ihre gesamten Therapietabellen ausrichtet, misst ausschließlich die Kopfhaut. Ein Mann mit einem SALT-Wert von 10 gilt formal als „mild” — auch wenn der Bart vollständig fehlt.

Die Leitlinie kennt das Problem und verweist auf ergänzende Bewertungsskalen für Augenbrauen, Wimpern, Bart, Achsel- und Schamhaar. Praktisch heißt das: Wer die Bartbeteiligung nicht anspricht, taucht in der Zahl nicht auf, an der sich die Therapieoptionen entscheiden.

Und es gibt eine zweite Stelle, an der derselbe Punkt Geld wert ist. Das Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen schließt Haarverlust beim Mann von der Versorgung aus — aber nur den „bis zum vollständigen Haarverlust der Kopfbehaarung ohne Beteiligung der Wimpern, der Augenbrauen und der Barthaare”. Genau dieser Nebensatz ist bei der Alopecia areata häufig nicht erfüllt. Die vollständige Analyse: Perücke auf Kassenkosten.

Was zu tun ist

Drei Dinge, in dieser Reihenfolge:

1. Diagnose sichern. Dermatoskopie, Haarzupftest am Rand des Herdes und an der scheinbar gesunden Gegenseite — Letzteres zeigt, ob mehr im Gang ist als der eine Fleck.
2. Andere Areale prüfen lassen. Kopfhaut, Augenbrauen, Wimpern, Nägel. Das verändert Prognose und Optionen.
3. Nicht zu lange dranbleiben. Bei fehlendem Ansprechen sollte eine Behandlung mit topischen oder intraläsionalen Kortikosteroiden drei Monate nicht überschreiten.