Perücke auf Kassenkosten: warum Männer nach den Regeln leer ausgehen

Es gibt Stellen in medizinischen Leitlinien, an denen die Medizin aufhört und das Sozialrecht anfängt. Die neue S3-Leitlinie zur Alopecia areata hat eine davon — und sie hat sie im Wortlaut abgedruckt, statt sie zu umschreiben.

Worum es geht

Wer durch eine Alopecia areata große Teile seiner Kopfbehaarung verliert, kann zur Perücke greifen. Die Leitlinie beschreibt, warum das keine Kosmetik ist: Für viele Betroffene mit ausgeprägter AA sei die Möglichkeit, das Gefühl von Haaren auf dem Kopf zu haben, als Sofortmaßnahme unerlässlich — sie könnten so am sozialen Leben teilnehmen, ohne direkt angesprochen oder stigmatisiert zu werden. Eine zitierte Übersichtsarbeit zeigt, dass das Tragen von Perücken und Haarteilen die Lebensqualität verbessert, weil es Selbstvertrauen und wahrgenommene Kompetenz steigert.

Im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 139 SGB V (Stand 31.05.2022) sind unter der Produktgruppe 34 vier Produkte des Haarersatzes zugelassen: Kunsthaar oder Echthaar, Vollperücke, Teilbereichsperücke und individuell gefertigter Haarersatz.

Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres besteht bei vorliegender Indikation ein Anspruch. Danach unterscheidet das Verzeichnis — und zwar nach Geschlecht.

Der Wortlaut

Die Leitlinie zitiert das Hilfsmittelverzeichnis direkt. Zuerst der Abschnitt „Haarersatz für Männer”:

Gemäß den weiteren Ausführungen des Bundessozialgerichts ist der Verlust der Kopfbehaarung beim Mann bis zum vollständigen Haarverlust der Kopfbehaarung ohne Beteiligung der Wimpern, der Augenbrauen und der Barthaare aber nicht erfasst, keine Krankheit und – als Dauerzustand – auch keine Behinderung. Es handelt sich insoweit nicht um einen regelwidrigen Körperzustand, weil der teilweise / vollständige Haarverlust – altersabhängig – die Mehrzahl aller Männer trifft. … Die Kaschierung des Haarverlustes gilt bei Männern daher grundsätzlich als optische Maßnahme und fällt in die Eigenverantwortung der Versicherten.

Und dann der Abschnitt „Haarersatz für Frauen”:

In der Wahrnehmung des vollständig haarlosen Kopfes durch andere liegt auch der Grund, weshalb der Anspruch nach § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V auf Versorgung mit einer Perücke bei Frauen bestehen kann. Der typische männliche Haarausfall ohne Beteiligung von Wimpern und Augenbrauen tritt aus biologischen Gründen bei Frauen kaum auf … Deshalb erregt eine haarlose Frau auch dann, wenn sie nicht an dem Vollbild der Alopecia areata universalis leidet, immer noch Aufsehen, und ihr Aussehen wird ggf. als entstellend wahrgenommen, sodass der Verlust der Kopfbehaarung dort als Krankheit eingestuft werden kann.

Bezug ist jeweils das Urteil des Bundessozialgerichts vom 22.04.2015, Aktenzeichen B 3 KR 3/14 R.

Die Logik — und ihre Bruchstelle

Das Argument ist nicht willkürlich. Es lautet: Ein Zustand ist dann eine Krankheit im Sinne der Hilfsmittelversorgung, wenn ihm eine entstellende Wirkung zukommt, die die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben beeinträchtigt. Weil Glatzköpfigkeit bei Männern statistisch der Normalfall ist, fehlt ihr diese Wirkung; bei Frauen ist sie gegeben.

Die Bruchstelle liegt in dem Nebensatz, der leicht überlesen wird: „ohne Beteiligung der Wimpern, der Augenbrauen und der Barthaare”. Genau diese Beteiligung ist bei der Alopecia areata der Regelfall und nicht die Ausnahme. Eine Alopecia barbae betrifft per Definition Männer. Der Text schließt Männer also nicht generell aus — er schließt den anlagebedingten Haarausfall aus und beschreibt zugleich eine Konstellation, in der auch bei Männern etwas anderes gelten müsste.

Was die Leitlinie selbst dazu sagt

Sie referiert die Regel nicht nur, sie bewertet sie:

Das Hilfsmittelverzeichnis unterscheidet im Versorgungsanspruch von Erwachsenen auf einen Haarersatz zwischen Männern und Frauen. Selbst wenn das Hilfsmittelverzeichnis in seinen Ausführungen einen Anspruch auf eine Versorgung vorsieht, kann eine Versorgung jedoch erst nach Genehmigung der Krankenkasse erfolgen und steht grundsätzlich im Widerspruch zur Gesetzgebung.

Ein Satz, der es in sich hat: Die Fachgesellschaften halten die Praxis für nicht gesetzeskonform — und schreiben das in eine S3-Leitlinie.

Die zweite Kostenfalle

Dieselbe Leitlinie stellt fest, dass die beiden EU-zugelassenen Medikamente gegen die schwere Alopecia areata — Baricitinib und Ritlecitinib — nach § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V zwar verordnungs-, aber nicht erstattungsfähig sind. Der Grund ist der gesetzliche Ausschluss von Arzneimitteln „zur Verbesserung des Haarwuchses”; die Einzelheiten stehen unter Lifestyle-Arzneimittel nach § 34 SGB V.

Für Männer mit einer schweren Alopecia areata addiert sich damit zweierlei: die leitliniengerechte Therapie als Selbstzahlerleistung und der Haarersatz in Eigenverantwortung.

Was praktisch bleibt

• Bis 18 Jahre besteht der Anspruch bei vorliegender Indikation unabhängig vom Geschlecht.
• Auch wo ein Anspruch vorgesehen ist, erfolgt die Versorgung erst nach Genehmigung durch die Krankenkasse. Der Antrag ist also in jedem Fall der erste Schritt.
• Der Nebensatz zu Wimpern, Augenbrauen und Barthaaren gehört in jeden Antrag, bei dem diese Areale mitbetroffen sind. Er ist Teil des zitierten Textes, nicht unsere Auslegung.
• Zugelassene Perückenstudios finden gesetzlich Versicherte über die Homepage ihrer Krankenkasse oder die Hilfsmittelzentren; der Alopecia Areata Deutschland e. V. führt eine bundesweite Übersicht von Fachgeschäften.

Eine Rechtsberatung ist das nicht und kann es nicht sein. Aber wer den Wortlaut kennt, führt das Gespräch mit der Kasse anders.